Zaburzenia chodu – profilaktyka

Staw skokowy kluczem do prawidłowej stopy dziecka

Staw skokowy jest złożonym dwustopniowym stawem – skokowy górny którego powierzchnię tworzą nasada dalsza kości piszczelowej i strzałkowej połączone więzozrostem z kością skokową i skokowy dolny łączący kość skokową z piętową i kościami stępu. Istnieją również połączenie pomiędzy obu piętrami stawu. Stabilizowany jest bezpośrednio przez aparat torebkowo więzadłowy (torebkę stawową, układ więzadłowy, więzozrost piszczelowo strzałkowy i w mniejszym stopniu pośrednio przez układ mięśniowy. Zachowanie prawidłowej równowagi między poszczególnymi grupami mięśni (zginaczami stopy i palców, prostownikami stopy i palców i w mniejszym stopniu mięśniami krótkimi stopy) warunkuje optymalny kształt i funkcję stopy, odpowiada za prawidłową dynamikę i estetykę chodu. U dzieci aparat więzadłowy jest bardziej elastyczny ( rozciągliwy), a za szybko rosnącymi kośćmi stopy ( przyrost długości stopy) nie jest w stanie nadążyć układ mięśniowy. Centralny komputer (mózg) ma problemy ze sterowaniem i koordynacją ruchów młodego organizmu szczególnie w okresie nauki chodzenia i w okresach przyspieszonego wzrostu.

W przypadku stóp u dziecka nawet niewielkie zaburzenia w zakresie aparatu torebkowo więzadłowego lub zaburzenie równowagi mięśniowej powoduje duże zaburzenia funkcji i estetyki chodu.

Prawidłowe obuwie, dobrze stabilizujące staw skokowy i prawidłowo pozycjonujące kość piętową w dużym stopniu ułatwia naukę chodzenia i powstawanie prawidłowego wysklepienia stóp. Jest to szczególnie widoczne u dzieci z opóźnionym procesem nauki chodzenia (powyżej 14-16 miesiąca życia) – szybkie postępy są widoczne dosłownie po kilku dniach. W przypadku dzieci z zaburzeniami chodu spowodowanymi dysfunkcją stóp (płaskostopie czynnościowe podłużne, podwichnięcie stawu skokowego, brak wytworzenia łuku podłużnego, koślawość pięt ) zastosowanie obuwia prawidłowo stabilizującego stawy skokowe, przynosi szybką poprawę wydolności i estetyki chodu. W przypadku złożonych zaburzeń chodu i funkcji stóp (płaskostopie poprzeczne i podłużne, nadmierna koślawość kolan, szpotawość kolan) konieczne jest stosowanie odpowiednio dobranych wkładek i obcasów.

Objawy świadczące o nieprawidłowości i zaburzeniach chodu u dzieci

Bóle łydek – najczęściej występująca dolegliwość świadcząca o nieprawidłowości chodu u dziecka. Pojawiają się po przejściu od kilkudziesięciu do 200 m u dziecka prowadzonego za „rączkę”. Dziecko może nie zgłaszać dolegliwości bólowych, ale reagować płaczem ( bez wyraźnej innej przyczyny), chcieć „na rączki” lub do wózka, niechętnie wychodzić na spacery. Cechą charakterystyczną tego typu dolegliwości jest fakt, że bóle ustępują podczas biegania (pod domem, na placu zabaw) i jeśli dziecko idzie na palcach. Rodzice często sądzą, że dziecko po prostu „marudzi”a mały człowiek po prostu nie umie wyrazić swoich problemów. Najczęstszą przyczyną jest płaskostopie czynnościowe i zastosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia z bardzo dobrą stabilizacją stawu skokowego – dolegliwości ustępują całkowicie zwykle w okresie do 48 godzin, poprawa jest widoczna już w drodze ze sklepu do domu.

Nocne Bóle łydek – zwykle pojawiają się tuż przed zaśnięciem, lub dziecko budzi się z płaczem tuż po zaśnięciu nie zawsze umiejąc wyjaśnić co się dzieje. Jeśli mama „ pomasuje nóżki” (często pojawia się taka prośba) to dolegliwości szybko ustępują i dziecko spokojnie zasypia. Dolegliwości pojawiają się częściej jeśli dziecko spędzi dzień aktywnie (bieganie skakanie) i są najczęściej związane z płaskostopiem czynnościowym i ustępują w okresie kilku dni od zastosowania prawidłowego obuwia.

Chód na palcach – zwykle pojawia się między 2 a 4 rokiem życia, w okresie kiedy fizjologicznie zanika poduszka tłuszczowa chroniąca stopę dziecka po stronie podeszwowej w pierwszym okresie samodzielnego chodzenia. Najczęstszą przyczyną jest rozwijające się płaskostopie czynnościowe. Dziecko szybko zauważa, że jeśli chodzi na palcach to nóżki „nie bolą” i pojawia się nawyk chodzenia na palcach. Założenie prawidłowego obuwia powoduje stopniowe ustąpienie tego nawyku – zwykle w okresie 2 tyg. Chód na palcach może pojawiać się, lub występować w poważnych schorzeniach neurologicznych i ortopedycznych. Jeśli nie następuje szybka poprawa chodu po zastosowaniu prawidłowego obuwia konieczna jest konsultacja specjalistyczna.

Nadmierne przywodzenie stóp podczas chodu („gołębi chód”) – pojawia się w różnym wieku zwykle po 2 roku życia, ale może wystąpić również u nastolatków (w okresie szybkiego rośnięcia stóp). Zaburzenie może być jedynie czynnościowe (chód niedbały związany z zaburzeniami koordynacji ruchów u szybko rosnącego młodego człowieka) lub związany z zaburzeniami funkcji stóp. W bardzo nasilonych przypadkach może powodować upadki przy chodzeniu lub bieganiu – szczególnie u małych dzieci. Zastosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia z odpowiednio dobranym obcasem Thomasa odwróconym (zwykle 4-6mm) pozwala na bardzo szybką, czasami nawet spektakularną poprawę (najczęściej 4-6 tyg). W przypadkach opornych należy wykonać konsultacje specjalistyczne ponieważ tego typu zaburzenie chodu może być spowodowane anomaliami w budowie stawów biodrowych lub schorzeniami neurologicznymi.

Chód piętowy – wyraźne tupanie podczas chodu i biegania („walenie piętami o podłogę aż podłoga się trzęsie”) – najczęstszą przyczyną jest płaskostopie czynnościowe. Często szczególnie u dzieci z nadmierną masą ciała mogą występować bóle pięt. Po założeniu prawidłowego obuwia oziecko biegające po domu przestaje być „słyszalne dwa piętra niżej”. Widoczna („słyszalna”) poprawa następuje zwykle w okresie 2-3 dni.

Zwiększona koślawość kolan – odległość między kostkami obu stóp przy zwartych lekko ugiętych kolanach (fizjologicznie pod kątem 15*) w pozycji zasadniczej. Przy prawidłowym rozwoju dziecka jest największa w czwartym roku życia (ok 4cm). W 7 roku życia powinna wynosić 0 cm. Może w sposób istotny zwiększać się w okresach przyspieszonego wzrostu stóp na długość. Jest bardzo czułym i widocznym wskaźnikiem zaburzeń funkcji stóp i wydolności chodu (najczęstszą przyczyną koślawości kolan jest płaskostopie czynnościowe z podwichnięciem stawów skokowych i koślawym ustawieniem pięt). Koślawość kolan w sposób wyraźny (o 2-do 4cm) zmniejszy się po zastosowaniu obuwia dobrze stabilizującego staw skokowy i piętę. Koślawość kolan najczęściej połączona jest z zaburzeniem funkcji stóp (płaskostopie czynnościowe) i u tych dzieci zwykle konieczne jest zastosowanie prawidłowo wyprofilowanej wkładki ortopedycznej w zależności od wieku dziecka i etapu rozwoju stóp. Większe koślawości kolan (powyżej 5-6cm) wymagają dodatkowo stosowania w bucie odpowiedniego obcasa Thomasa (jego wielkość uzależniona jest od stopnia koślawości, wielkości stopy dziecka, rodzaju dostosowanego obuwia i tolerancji małego pacjenta). Wielkość obcasa to zwykle 4 do 12mm). Koślawość zmniejszy się w znacznym stopniu natychmiast po założeniu odpowiednio dobranego obuwia, a potem będzie zmniejszać się stopniowo w trakcie codziennego chodzenia. Uzyskanie trwałej korekcji (prawidłowe ustawienie kolan i stóp bez butów ortopedycznych) wymaga systematycznego stosowania obuwia przez okres około dwu lat . Duża masa ciała dziecka powoduje wolniejszą poprawę wydolności chodu – i wydłuża proces leczenia. Brak właściwego postępowania prowadzi do dużych zaburzeń chodu, powoduje przeciążenie i wczesny rozwój zmian zwyrodnieniowych szczególnie stawów kolanowych i skokowych, powoduje dolegliwości bólowe ze strony stawów kolanowych, skokowych i biodrowych.

Szpotawość kolan – zwiększona odległość między kłykciami kości udowych przy zwartych kostkach w pozycji jak wyżej (fizjologicznie może pojawić się w początkowym okresie chodzenia ale powinna zniknąć do 18-24 miesiąca życia). Może być spowodowana różnymi przyczynami – zaburzeniami funkcji rosnących stóp (zbyt szybką nauką chodzenia dziecka- poniżej 12 miesiąca, dużą masą ciała, zaburzeniami genetycznymi, krzywicą dziecięcą i innymi schorzeniami. Zastosowanie odwróconego obcasa Thomasa zwykle przynosi istotną poprawę. Brak istotnej poprawy zobowiązuje do kontroli u lekarza specjalisty. Brak właściwego postępowania prowadzi do stopniowego przeciążenie stawów kolanowych i skokowych jednak odczuwane dolegliwości są zwykle dużo mniejsze i występują później niż w przypadku koślawości kolan

Odciski i otarcia na stopach – u dzieci występuję stosunkowo rzadko. Najczęściej spowodowane są stosowaniem nieprawidłowego, lub nieprawidłowo dopasowanego obuwia. Jeśli pojawiają się podczas chodzenia w prawidłowo wyprofilowanym obuwiu, najczęstszą przyczyną jest nieprawidłowe (zbyt luźne) zapinanie obuwia. Przyczyną może być również płaskostopie czynnościowe lub anomalie budowy stóp.

Czynnościowe (odwracalne) zaburzenia funkcji stóp

Podwichnięcie stawów skokowych

Objawem jest nadmierne wystawanie kostki przyśrodkowej do środka i jej zbliżaniem się do podłoża (szczególnie w fazie obciążania stopy podczas chodu), najczęściej występuje jednoczesne koślawe ustawienie pięt . Powstaje nieprawidłowe przemieszczenie wobec siebie powierzchni stawowych tworzących staw skokowy. Powoduje to zaburzenie funkcji stopy, opadnięcie łuku podłużnego i płaskostopie czynnościowe. Pojawia się zwykle po zaniku poduszki tłuszczowej około 4 roku życia, może jednak występować u dziecka w okresie nauki chodzenia (szczególnie u dzieci z dużą masą ciała, lub gdy dziecko zaczęło zbyt szybko chodzić. Problem ten dotyczy szczególnie grupy dzieci z zespołem zwiększonej wiotkości aparatu więzadłowego (ok.10-15% populacji). Zwiększona wiotkość (elastyczność, rozciągliwość) może dotyczyć tylko stawów skokowych lub wielu stawów (np. stawy kolanowe wyginają się do tyłu ponad 15*- nadmierny przeprost kolan, stawy łokciowe wyginają się do tyłu ponad 15*, dziecko jest w stanie dotknąć kciukiem do przedramienia, bez problemu robi szpagat lub dostaje stopą do głowy). Zespół w zdecydowanej większości dotyczy dziewczynek. Jego stopień nasilenia może być różny i częściowo zmieniać się z wiekiem. Różnice mogą dotyczyć nawet stóp u tego samego dziecka. Jeśli jedna stopa jest bardziej „spłaszczona” od drugiej może to powodować skrócenie czynnościowe całej kończyny dolnej ( nawet o 10mm!) i oprócz zaburzeń chodu powodować zmianę ustawienia miednicy i powstawanie wtórnej skoliozy.

Podwichnięcie stawów skokowych zaburza wydolność i estetykę chodu, powoduje powstawanie płaskostopia początkowo czynnościowego (które z wiekiem może się utrwalić), dolegliwości bólowe ze strony łydek i stóp, powoduje powstawanie lub zwiększa istniejącą koślawość kolan, z wiekiem może powodować powstawanie i narastanie deformacji przodostopia (paluchy koślawe, palce młotkowate, poszerzenie przodostopia, powstawanie odcisków i modzeli). Objawy mogą być wyraźnie widoczne u małego dziecka (ok. 18miesiąca życia), pojawić się ok 4 roku życia, wystąpić (lub nasilić się w okresach przyspieszonego wzrostu stóp na długość.
Postępowanie uzależnione jest od wieku dziecka, stopnia nasilenia zmian i zaburzenia funkcji chodu, ewentualnego współistnienia miejscowej lub uogólnionej wiotkości więzadłowej.

U dziecka do 4 r.ż. założenie prawidłowo wyprofilowanego, prawidłowo dobranego i zapiętego obuwia jest wystarczające i poprawa wydolności i estetyki chodu jest widoczna w okresie kilku dni. Należy pamiętać że u dziecka najważniejszym obuwiem jest to w którym spędza największą ilość czasu – w domu , u babci, w przedszkolu i szkole. U starszych dzieci (powyżej 9-10 r.ż.) i młodzieży równie ważne jest obuwie które służy do uprawiania sportów. Obuwie stosowane w celach profilaktyczno leczniczych powinno być stosowane przynajmniej 14 godzin dziennie.

U dziecka powyżej 4r.ż w bardziej nasilonych przypadkach (przy współistnieniu płaskostopia, lub dolegliwościach bólowych ze strony łydek i stóp) konieczne staje się stosowanie wkładek podpierających podłużny łuk stopy (wkładki suppinacyjne). W dużych zaburzeniach chodu (jednoczesne płaskostopie poprzeczne i podłużne , współistniejąca koślawość kolan, duża masa ciała dziecka) najszybszą i najlepszą poprawę przynosi stosowanie odpowiednio dobranych wkładek dla płaskostopia podłużnego i poprzecznego.

Wkładki stosujemy zwykle okresowo ( co najmniej 6 miesięcy) w okresie wystąpienia zaburzeń chodu, ; przez okres około dwu lat gdy leczenie zostało podjęte w momencie wystąpienia zaawansowanych zaburzeń funkcji stóp; w nasilonych przypadkach (szczególnie w grupie dzieci ze zwiększoną wiotkością więzadłową i ze znaczną nadwagą ) postępowanie powinno być prowadzone do 2 lat od zakończenia wzrostu stóp na długość (u dziewczynek jest to ok12-13 r.ż., u chłopców ok13-15r.ż.).

Nadmierna koślawość pięt – kość piętowa fizjologicznie ustawiona jest w niewielkiej koślawości w stosunku do osi ciała. Nadmierna koślawość kości piętowych jest widoczna w spoczynku ( w pozycji zasadniczej ), ale zwykle dużo bardziej jest w okresie obciążenie stopy ( w fazie podparsia) podczas chodu. Często występuje w przebiegu płaskostopia czynnościowego i towarzyszy jej chód piętowy, bóle pięt. Zastosowanie obuwia dobrze stabilizującego staw skokowy i piętę przynosi natychmiastową poprawę wydolności chodu. Nieleczone może doprowadzić do niestabilności stawu skokowego z powstawaniem podwichnięcia, płaskostopia , zespołów bólowych i przeciążeniowych.

Płaskostopie podłużne – to brak prawidłowego wysklepienia stopy (brak łuku podłużnego). Zwykle do 4 roku życia stopa dziecka jest chroniona przez poduszkę tłuszczową po stronie podeszwowej stopy – w tym okresie łuk pod jest niewidoczny. Poduszka tłuszczowa zanika zwykle między 3 a 4 rokiem życia, jednak zdarzają się przypadki braku poduszki już u dwulatka. Brak podłużnego łuku u dziecka powyżej 4 roku życia świadczy o słabości układu mięśniowego i jest objawem zaburzenia czynności stóp. Może powodować bóle łydek, chód piętowy, „mlaskanie” stopami podczas chodu. Pojawia się ok. 4 roku życia lub może wystąpić w okresie szybkiego rośnięcia stóp na długość ( dwa trzy rozmiaty w okresie roku). Jeśli jest to izolowane zaburzenie funkcji stóp, zastosowanie prawidłowo wyprofilowanego obuwia (stabilizującego staw skokowy i piętę) jest postępowaniem wystarczającym i przynosi szybką poprawę wydolności chodu. Płaskostopie może być skutkiem niestabilności i podwichnięcia stawu skokowego, lub obniżenie łuku może powodować „pociągnięcie” dolnej części stawu skokowego – zazwyczaj obie wady występują jednocześnie.

Nie leczone płaskostopie czynnościowe zaburza dynamikę i estetykę chodu, prowadzi do powstania płaskostopia utrwalonego (często także poprzecznego), powoduje powstawanie i narastanie deformacji w zakresie przodostopia i całej stopy, przyspiesza powstawania zmian zwyrodnieniowych i przeciążeniowych, powoduje zespoły bólowe.

Płaskostopie poprzeczne – to brak wykształcenia łuku poprzecznego stopy na poziomie przodostopia. Łuk ten wykształca się u dziecka między 4 a 7 rokiem życia. O płaskostopiu poprzecznym świadczy obniżenie głowy II kości śródstopia – widoczny „dołek” w okolicy nasady palca II i czasem palca III stopy. Następuje zwykle poszerzenie przodostopia, a I i V kość śródstopia odchyla się ku górze. Często pojawiają się dolegliwości bólowe w ok. nasady palca II i III, paluch ustawia się koślawo. W większości przypadków występuje również płaskostopie podłużne.

Paluchy koślawe – u dziecka świadczą zazwyczaj o istnieniu płaskostopia poprzecznego i towarzyszy im poszerzenie przodostopia. Mogą pojawiać się dolegliwości bólowe w ok II i V głowy kości śródstopia ( lub nawet odciski). Oprócz prawidłowo wyprofilowanego obuwia konieczne jest zastosowanie wkładek dla płaskostopia podłużnego i poprzecznego. Po przejściowym pogorszeniu ( zwykle ok 2 dni) następuje szybka poprawa. Nie leczone – deformacja funkcjonalna utrwala się i pogłębia z wiekiem prowadząc do poszerzenia i deformacji przodostopia, odcisków, stanó zapalnych i często po 40 roku życia wymaga korekcji operacyjnej

Płaskostopie czynnościowe podłużne i poprzeczne

Jest złożoną wadą stóp i świadczy o dużym stopniu zaawansowania zmian. Zazwyczaj jednocześnie występuje podwichnięcie stawów skokowych, poszerzenie przodostopia z jego „płetwiastym ustawieniem”, koślawe ustawienie paluchów. Pojawia się zwykle po 4r.ż lub w okresiach przyspieszonego wzrostu stóp na długość. Często towarzyszą bóle łydek, bóle w ok II i III kości śródstopia. Chód jest „ciężki” , piętowy. Jeśli zaburzenie w różnym stopniu dotyczy obu stóp u dziecka może wystąpić czynnościowe skrócenie jednej kończyny i wtórna skolioza długołukowa. Prawidłowo wyprofilowane obuwie z wkładką dla płaskostopia podłużnego i poprzecznego stosowane systematycznie ok 14 godzin dziennie powoduje bardzo szybką poprawę wydolności i estetyki chodu w okresie 4 -6 tyg. Przy zmianach zaawansowanych w okresie początkowym (zwykle 2-3dni) może wystąpić nasilenie dolegliwości ze strony stóp.

Prawidłowe obuwie z wkładkami stosujemy zwykle okresowo ( co najmniej 6 miesięcy) w okresie wystąpienia zaburzeń chodu, ; przez okres około dwu lat gdy leczenie zostało podjęte w momencie wystąpienia zaawansowanych zaburzeń funkcji stóp; w nasilonych przypadkach (szczególnie w grupie dzieci ze zwiększoną wiotkością więzadłową i ze znaczną nadwagą) postępowanie powinno być prowadzone do 2 lat od zakończenia wzrostu stóp na długość.